Главными факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с хроническими заболеваниями печени являются хронические вирусные гепатиты В и С, каждый из которых повышает риск развития рака печени примерно в 20 раз. Более 75% случаев гепатоцеллюлярной карциномы обусловлены этими двумя вирусными инфекциями. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени составляет 2 – 5 %. Вирусный гепатит С – главная причина развития гепатоцеллюлярной карциномы в Европе. Ежегодно в популяции регистрируется 0,4% заболевших гепатоцеллюлярной карциномой, в группе больных гепатитом С – 1,2%, циррозом печени – 2,5%. При со-инфекции В и С риск развития гепатоцеллюлярной карциномой возрастает до 40,9%. Установлено, что алкоголь играет ко-факторную роль в канцерогенезе у больных с циррозом печени при наличии вирусной инфекции. Так, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных гепатитом С, злоупотребляющих алкоголем, в 8,3 раза выше, чем в отсутствие маркеров гепатита С.
Среди больных с вирус-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномой преобладают мужчины. В Японии риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Средний возраст больных с гепато-целлюлярной карциномой, ассоциированной с гепатитом С, несколько превышает 55 лет, в то время как больные с гепатит ом В, как правило, моложе (20-40 лет). Согласно мнению других авторов, средний возраст развития гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени) при гепатите В – около 50 лет, С - достигает 61-64 года. Рак печени является причиной летального исхода у больных с циррозом печени у 19,3% больных.
По новейшим данным, рак печени в последнее время значительно "помолодел" за счёт распространения способствующих его возникновению хронических вирусных гепатитов, прежде всего "B" и "C".
В настоящее время одним из значимых тестов, позволяющих верифицировать диагноз гепатоцеллюлярной карциномы, является альфа-фетопротеин. Опубликованы работы, свидетель-ствующие о чувствительности и специфичности новых маркеров гепатоцеллюлярной карциномы (des-gamma carboxyprothrombin - DCP, lens culinaris agglutinin-reactive AFP - L3-фракция АФП, human hepatocyte growth factor, insulin-like growth factor-1).
В Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в 2002-2004 гг. проведено исследование, целью которого явилось изучение клинико-биохимических, иммунологических, вирусологических и морфологических особенностей вирусных поражений печени у пожилых.
Критериями включения в исследование были: пожилой возраст (60-74 года, согласно классификации ВОЗ), наличие гепатотропных вирусов, отсутствие выраженной сердечной недостаточности, а также выраженной патологии легких, почек, нервной системы, декомпенсированного сахарного диабета, лекарственных поражений печени.
Методы.
Всем пациентам, поступившим в отделение хронических заболеваний печени, проводилось комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, анализ жалоб, физикальных данных, а также лабораторные и инструментальные исследования. Проводились клинический, биохимический анализы крови, с помощью иммуноферментного анализа исследовали HBsAg, HBsAb, HBeAb, HBcAb IgM, HBcAb IgG, HCVAb IgM, HCVAb IgG. Маркеры репликации HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA, HGV RNA, TTV DNA определяли методом полимеразной цепной реакции. У части больных определяли генотип вируса и оценивали уровень вирусной нагрузки. Основные классы иммуноглобулинов (М, G, А) исследовали по G. Mancini, АФП – с помощью иммуно-ферментного анализа. Всем больным проводили УЗИ органов брюшной полости, при показаниях - УЗИ-допплерографию сосудов портальной системы, а также ЭГДС и части больных - морфологическое исследование ткани печени.
Результаты.
За период 2002-2004 гг. обследовано 427 пациентов пожилого возраста с ХЗП. Из них хронический гепатит диагностирован у 230(53,9%) больных, цирроз печени – у 119(27,8%), неалкогольный стеатогепатит – у 37(8,7%), стеатоз печени – у 41 (9,6%) пациента. У 74(32,2%) из 230 больных ХГ установлена вирусная природа заболевания, у 61(26,5%) – этиологическим фактором явилось употребление этанола, у 3(1,3%) – диагностирован хронический холестатический гепатит и у 94(40%) - этиологический фактор выявлен не был. У 54(45,5%) из 119 больных циррозом печени причиной заболевания являлись гепатотропные вирусы, у 26 (21,8%) – употребление этанола. Первичный билиарный цирроз печени диагностирован у 5(3,6%) пациенток, и у 36(30,2%) больных природа заболевания не была ясна. Среди больных со стеатозом, стеатогепатитом были больные, страдающие сахарным диабетом, ожирением, у части пациентов не исключалось лекарственное поражение печени.
Таким образом, маркеры вирусной инфекции были выявлены у 128 (29,97%) больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени. Из них: 50 (39,07%) - мужчины и 78 (60,93%) - женщины.
Основными факторами риска заражения явились: оперативные вмешательства - в 53 (41,4%) случаях, гемотрансфузии – в 17 (13,7%), донорство – в 4 (3,1%). Острый вирусный гепатит в анамнезе не исключался у 15 (11,7%) больных.
Длительность заболевания (от момента предполагаемого инфицирования до выявления первых признаков хронических заболеваний печени) при хроническом гепатите составила 18,5±5,7 года, при циррозе печени – 23,56±7,6 лет.
Хронический вирусный гепатит.
Среди больных ХГ моно-HCV-инфекция выявлена у 45 (69,8%) больных, HBV– у 17 (22,9%), сочетание двух этиологических факторов (алкоголь+вирус) – у 7 (9,6%). Из них 4 больных инфицированы HCV, 3 – HBV. У 5 (6,7%) больных выявлено сочетание нескольких вирусов: HCV+HGV – y 2, HCV+HBV – y 1. У 2 больных с клинико-биохимическими проявлениями хронического гепатита обнаружена только DNA TTV.
Среди основных клинических симптомов у больных хроническими вирусными гепатитами были отмечены слабость в 40% и 25% случаев, боли в правом подреберье – в 85% и 73%, диспепсические явления - 25% и 44% соответственно. «Малые» печеночные знаки выявлялись у 40% и 44%, гепатомегалия – у 45% и 55%, спленомегалия – у 20% и 14% больных. В целом, клиническая картина хронических гепатитов характеризовалась мягким течением, неярко выраженной клинической симптоматикой.
У 12 (60%) из 20 пожилых пациентов, инфицированных HBV, отмечены нормальные значения АлАТ. Только в 1 случае (больной 73 лет) уровень АлАТ превышал 5 N (N до 40 МЕ/л). У 12 (24,5%) из 49 обследованных с HCV-инфекцией в возрасте 60-74 лет показатели трансаминазной активности были в пределах нормы. У пациентов обеих групп с умеренной активностью процесса достоверных различий функционального состояния печени получено не было.
Морфологическое исследование ткани печени было проведено 17 больным. В 2-х случаях были выявлены морфологические признаки формирования цирроза печени. Морфологическая картина хронического гепатита С характеризовалась умеренным расширением портальных трактов. Они были склерозированы, умеренно инфильтрированы лимфоцитами. Пограничная пластинка местами разрушена проникающими на незначительную глубину лимфоидноклеточными инфильтратами. Эпителий желчных протоков дистрофически изменен, пролиферация дуктул. Имел место умеренно выраженный центральный и перицентральный фиброз.
Цирроз печени.
Среди больных циррозом печени моноинфекция гепатитом С выявлена у 27 (50%) из 119 больных, гепатитом В – у 12(22,2%), сочетание двух этиологических факторов (алкоголь+вирус) – у 10(22,2%). Из них у 9 больных - с HCV-инфекцией, у 3 - с HBV-инфекцией. Наличие двух вирусов (В+С) обнаружено у 2 пациентов.
В клинической картине у больных циррозом печени преобладала слабость (73,3% и 94,4%), боли в области правого подреберья (60% и 75% соответственно). «Малые» печеночные знаки выявлялись в 60% и 72,2% случаев, гепатомегалия - в 86,6% и 91,6%, спленомегалия – в 33,3% и 50% при “В” и “C” - циррозах. В то же время варикозное расширение вен пищевода (73,3% против 61%) и наличие отечно-асцитического синдрома (66,6% против 47,2%) чаще отмечались у больных “В” по сравнению с больными “C” - циррозами.
За период наблюдения у 51 больного оценена динамика течения цирроза печени вирусной этиологии. Прогрессирование заболевания наблюдали в 13 (25,49%) случаях. Из них декомпенсация цирроза печени (Child-Pugh А®В®С) имела место у 5 (9,86%), развитие комы – у 3 (5,88%), кровотечение из ВРВП – у 1 (1,96%), формирование рака печени – у 4 (7,8%) больных. Эти осложнения явились причинами летальных исходов в 7(13,72%) случаях.
Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы был подтвержден данными УЗИ, КТ и прогрессирующим нарастанием содержания a-фетопротеина. Редким наблюдением явилось выявление рака печени у пациента 66 лет на стадии хронического гепатита С, когда при повторной плановой госпитализации по данным УЗИ был выявлен очаг в правой доле печени размером 73х86 мм и 4 мелких очага диаметром до 15 мм.
Заключение.
У больных пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, вирусная природа заболевания выявляется в 29,7% случаях, преобладает моноинфицирование гепатитом С (70,8%). В целом, для больных этой возрастной группы с хроническим гепатитом и циррозом печени вирусной природы характерна высокая частота обнаружения маркеров репликации (68,75%) (что означает активное течение вирусного процесса в печени).
Частота выявления декомпенсированного цирроза печени (Child-Pugh В-С) у пожилых составляет при циррозе печени, вызванном гепатитом “В” – 60%, при “C” – 63,8%. Трансформация хронического гепатита в цирроз печени за период наблюдения прослежена у 5,79% больных, прогрессирующее течение цирроза печени - у 25,5%, летальный исход – у 13,7%.
Своевременное выявление хронических вирусных заболеваний печени, проведение комплексного обследования и динамическое наблюдение позволяют не только диагностировать хронические заболевания печени вирусной этиологии, но своевременно проводить лечение, направленное на причину возникновения болезни, а также способствуют замедлению прогрессирования заболевания и уменьшению риска развития осложнений.
Профилактика первичного рака печени основывается на своевременном проведении специфической противовирусной терапии, проведении вакцинации населения против гепатита В, динамическом наблюдении, пропаганде здорового образа жизни, разумном ограничении продажи и уменьшении потребления алкоголя, а также других химических канцерогенов.
Невозможно переоценить значение “ранней” диагностики рака печени, т.к. его выявление позволяет значительно улучшить выживаемость при этой грозной болезни.
Обсудить это проблему и получить консультации вы сможете здесь earlyhawk.livejournal.com/18485.html
Комментариев нет:
Отправить комментарий